Язва желудка острая с кровотечением

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Как остановить язвенное кровотечение

Одним из самых опасных осложнений, которое диагностируется у пациентов с эрозивными заболеваниями ЖКТ, является язвенное кровотечение. Выраженность кровоизлияния зависит от того, насколько крупный сосуд (капилляр, вена или артерия) был поврежден, причем язва может открыться внезапно несмотря на площадь поражения.

Последние статистические данные говорят, что язвенное кровотечение желудка наблюдается у 12-16% больных, имеющих ярозивную болезнь органов пищеварения. Т.к. последствия открывшегося кровоизлияния могут быть самыми плачевными, вплоть до летального исхода, то важно быть осведомленным о первых признаках заболевания и правилах первой помощи больному. Давайте познакомимся с видами, причинами и симптомами геморрагии, а также рассмотрим основные методы лечения.

Виды геморрагии

Специалисты выделяют два вида язвенного кровотечения:

При закрытом кровоизлиянии первичные симптомы практически незаметны. Данный тип геморрагии подразделяются на следующие подвиды:

По локации раны делят:

  • открытая язва желудка: в теле, в кардии, в канале привратника, антральном отделе;
  • кровотечение язвы в 12 перстной кишке: луковичное, постбульбарное, в нисходящей области.

Также геморрагию различают по увеличению интенсивности:

Чаще всего язвенные кровотечения провоцирует прогрессирование эрозивного процесса в желудке, высокая проницаемость капилляров либо низкая свертываемость крови. Чаще всего кровоточит аррозированная артерия, несколько реже встречается кровоточащая вена, также могут повреждены несколько мелких капилляров.

Существуют и механические причины геморрагии, например, травмы брюшной полости, физическое перенапряжение, также на кровоизлияние влияют сильный стресс, тромбэмболия стенок желудка, авитаминоз, либо атеросклероз сосудов.

Нередко кровотечение из язвы желудка возникает вследствие неправильно подобранной медикаментозной терапии, несоблюдения строгой диеты, злоупотребление спиртными напитками, в некоторых случаях язва желудка открывается после сложного инфекционного заболевания, например, некоторых видов кишечных инфекций.

Чем опасна геморрагия

Сама геморрагия говорит о том, что такая патология, как язва желудка, перешла в агрессивную форму. Чаще всего пациент начинает испытывать сильнейшие болевые ощущения после приема пищи, из-за чего может вообще отказаться от еды. Организм, и без того истощенный в борьбе с язвенной болезнью, начинают покидать последние силы. Наблюдается сильная потеря в весе, хроническая усталость, сонливость.

Наибольшую опасность несет в себе профузное кровотечение при язве желудка, при данной форме геморрагии за короткий период времени человек теряет существенный объем крови, что может развиться в тяжелые необратимые последствия:

  • развитию сердечной или печеночной недостаточности;
  • отеку мозга;
  • гипогликемии;
  • ортостатической гипотензии;
  • тяжелой интоксикации, связанной с отравлением продуктами распада крови, которые всасываются в кишечник.

При язве желудка с кровотечением у пациентов может развиться синдром полиорганной недостаточности. Т.е. если не остановить кровотечение вовремя, то человеческий организм становится настолько изнеможденным, что просто не может противостоять различным раздражителям для поддержания своей жизнедеятельности. При профузных кровотечениях достаточно высокий процент смертности, вот почему при язве желудка симптомы геморрагии должны быть определены в короткие сроки, чтобы обратиться к гастроэнтерологу для назначения соответствующего лечения.

Симптоматика

Главным и самым ярким признаком язвенного кровотечения желудка является рвота с примесями сгустков крови, причем рвотная масса может иметь как алый цвет, так и темно-вишневый или коричневый. Яркий цвет крови говорит о том, что открытая язва сильно кровоточит.

Еще одним признаком такого, что открылась язва желудка, является мелена. При мелене стул приобретает характерный цвет и консистенцию, фекалии становятся густыми, блестящими и похожими на деготь, обычно это симптом дуоденального кровотечения. Черный цвет кала говорит о значительной кровопотере до 800 мл крови. При более массивном кровоизлиянии стул приобретает алый цвет.

Появление мелены может быть как ранним симптомом язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, так и появиться через несколько дней вследствие сильного кровотечения.

Однако необходимо отличать мелену от псевдомелены, которая наблюдается при употреблении витаминов с высоким содержанием железа либо ягод черники и ежевики, правда, стул не имеет такой густой консистенции, как при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки или желудка.

Также симптомы могут различаться в зависимости от интенсивности кровопотери.

При открывшимся в легкой форме кровотечении пациент может в начале вообще не испытывать какого-либо дискомфорта, основными симптомами небольшом кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки или желудка (до 10% от общего объема крови) являются:

  • бледность кожных покровов;
  • низкое артериальное давление;
  • частое сердцебиение;
  • «ледяные» конечности;
  • сокращается объем выводимой желчи;
  • у пациента наблюдается некоторая взволнованность.

Если кровотечение пока не было остановлено, и пациент уже потерял до 45% от общего объема крови, то развиваются следующие симптомы:

  • синюшность кожи;
  • меняет цвет область носогубного треугольника (цианоз);
  • тахикардия;
  • давление падает еще сильнее;
  • редкое мочеиспускание.

При кровопотери свыше 50% от общего объема крови наблюдаются:

  • мелена (черный липкий стул);
  • сильный озноб;
  • тошнота либо кровавая рвота;
  • обморочное состояние;
  • сильная одышка;
  • слабый пульс;
  • повышенное потоотделение;
  • прекращение мочеиспускания.

Первая помощь

Что делать, если у человека открылось язвенное кровоизлияние, какую первую помощь необходимо оказать, чтобы не допустить печальных последствий? Конечно, основную функцию берут на себя медицинские работники, они останавливают кровоизлияние, поэтому главное — это вызвать скорую помощь, а далее необходимо выполнить следующие действия, которые могут спасти жизнь человеку:

  • уложите больного на ровную поверхность и обеспечьте ему полный покой;
  • чтобы не контактировать с чужой кровью лучше одеть медицинские перчатки;
  • запрещается поить и кормить больного;
  • если видно явные признаки язвенного кровотечения, то рекомендуется положить на живот что-то холодное;
  • нельзя выполнять процедуры промывания желудка либо давать какие-нибудь препараты, ведь это может только усилить кровотечение;
  • поддерживать человека в сознании.

Методы терапии

При первых же признаках подобного типа кровотечений необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу для детального обследования и лечения в условиях стационара. Во-первых, пациенту сразу же назначают кровоостанавливающие препараты, например, курс инъекций медикаменты Викасола. Если кровоточащая язва желудка стала причиной сильной кровопотери, то в данном случае пациенту делают переливание крови.

Если повреждение располагается в нижней части пищевода, то в эту область вводят баллонный катетер, внутри катетер раздувается, сдавливая кровоточащий участок. Также для лечения используют раствор для предотвращения фиброза и воспалительного процесса.

Иногда в лечении язвенного кровотечения применяется метод эндоскопии, эта процедура заключается в прижигании пораженного участка электрическим током.

Внутривенно вводят химическое средство, которое повышает свертываемость крови и препятствует дальнейшему кровоизлиянию.

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, тогда используют метод хирургического вмешательства — резекцию желудка.

После проведения операции больной некоторое время находится в стационаре, а все остальное время жизни придерживается строжайшей диеты.

Помните, кровотечение — крайне опасное осложнение язвы желудка, чтобы не допустить развитие подобной ситуации необходимо строго следить за своим здоровьем, а при первых же признаках следует незамедлительно обратиться к врачу.

  • Валентин к записи Меры профилактики для предотвращения гипертонического криза
  • Елена к записи Насколько помогает йога при ВСД и повышенном давлением
  • Стас к записи Почему нельзя пить цикорий и напитки с его составом при варикозе
  • Елена к записи Меры профилактики для предотвращения гипертонического криза
  • Вика к записи Почему нельзя пить цикорий и напитки с его составом при варикозе

Информация, размещенная на портале, не является руководством по самолечению и НЕ заменяет консультации врача! Сайт может содержать контент, не предназначенный для лиц младше 16 лет.

Источник: http://krov.expert/krovotecheniya/yazvennoe-krovotechenie.html

Кровоточащая язва желудка

Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.

Кровоточащая язва желудка

Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется — необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.

Причины кровоточащей язвы желудка

Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Напитки при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.

Симптомы кровоточащей язвы желудка

Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».

В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.

Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является «дегтеобразный» стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.

Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.

Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.

Диагностика кровоточащей язвы желудка

Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.

Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.

Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.

Лечение кровоточащей язвы желудка

Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.

Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.

Кровоточащая язва желудка — лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни органов пищеварения

Последние новости

  • © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/bleeding-gastric-ulcer

Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка острая с кровотечением является основным осложнением язв желудка (ЯЖ) любой этиологии.

Острые ЯЖ по этиологии, как правило, язвы симптоматические и стрессовые.

Под острой язвой желудка (ОЯЖ) следует понимать ЯЖ любой этиологии, имеющую морфологию острой язвы. ОЯЖ следует отличать от эрозии и хронической язвы желудка. Некоторые авторы также понимают под этим термином впервые выявленную ЯЖ или стадию протекания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ( в т.ч. и хеликобактерной этиологии).

Заживление эрозии происходит за 3-4 дня путем эпителизации (полная регенерация) без образования рубца. При неблагоприятном течении возможен переход в острую язву.

Хроническая язва – характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.

Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.

В дне язвы выделяют три слоя:

верхний слой – гнойно-некротическая зона;

средний слой – грануляционная ткань;

нижний слой – рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.

Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.

Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

, язва Курлинга Язва Курлинга — язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая в результате серьезной травмы или обширного ожога этих органов

Иногда под острой язвой желудка могут понимать впервые выявленную язву желудка без учета ее морфологии. Данный подход представляется не совсем корректным и допустим только в случае невозможности сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить морфологию или этиологию выявленной язвы.

, приеме НПВС Нестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.

и прочем, которые отечественная медицина традиционно относит к симптоматическим язвам.

Подробно , выявленных при промывании желудка или после клизмы (вне зависимости от того снижался гематокрит или нет). Следует отметить, что критерии, используемые для определения кровотечения в опубликованных клинических исследованиях, широко варьируются (например, положительная гваяковая проба стула или присутствие крови в назогастральном аспирате, кровавая рвота, мелена или потребность в переливании крови). Таким образом, разные авторы пользуются различными критериями диагностики этого состояния.

1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.

2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственныеязвы передней стенки тела желудка (прием НПВС Нестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.

Классификация

В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире.

— II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Этиология и патогенез

1. Симптоматические язвы желудка (чаще стрессовые)

SRMD в ЖКТ проявляется двумя типами поражения слизистой:

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как заваривать семя льна для желудка при язве

— связанная со стрессом гипоксическая травма, которая проявляется диффузным поверхностным повреждением слизистой оболочки (некровящие эрозии, петехиальные кровоизлияния в слизистую);

— дискретными стрессовыми язвами, для которых характерны глубокие очаговые поражения, с проникновением в подслизистую, чаще всего в области дна желудка.

Стресс-индуцированные поражения слизистой в конечном итоге влияют на многие области верхних отделов пищеварительного тракта.

Возникновение симптоматических язв ранее связывали с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие последних вызывает повреждение защитного слизистого барьера, острую ишемию слизистой оболочки желудка и ДПК, повышение тонуса блуждающего нерва, нарушения гастродуоденальной моторики.

Современные подходы к патофизиологии процесса не исключают этот механизм, однако представляются многофакторными и связаны, прежде всего, с гипоксией слизистой ЖКТ.

— повреждения, связанные с ишемией, гипоперфузией и реперфузией.

Если барьер, образованный слизистой оболочкой, не в состоянии блокировать вредное воздействие ионов водорода и радикалов кислорода, развиваются повреждения слизистой. Определенную роль играет повышение синтеза оксида азота, апоптоз Апоптоз — запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.

и выход цитокинов из поврежденных клеток. Кроме этого отмечается замедление перистальтики в верхних отделах ЖКТ. Снижение скорости опорожнения желудка приводит к длительному воздействию на слизистую оболочку кислоты, тем самым увеличивая риск изъязвления.

Приемлемый уровень SaO2 не свидетельствует об адекватности перфузии слизистой. Чаще всего у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, периферическая сатурация не страдает или страдает умеренно, что не свидетельствует об отсутствии ишемии слизистой желудка и ДПК.

Обширные ожоги связаны с так называемыми "язвами Курлинга".

Перечисленные выше факторы возникновения стрессовых язв особенно актуальны у детей и пожилых пациентов.

Основные предшествующие состояния:

— синдром полиорганной недостаточности;

— выделенная положительная гемокультура (даже без какой-либо клиники);

— подтвержденная эндоскопически или радиологически язвенная болезнь желудка и ДПК в течение 6 недель до поступления в ОРИТ ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

— эпизод кровотечения из ЖКТ в анамнезе в срок 48 дней до поступления в ОРИТ ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

— коагулопатия Коагулопатия — нарушение функции свертывающей системы крови

(в том числе — вследствие применения гепарина, варфарина, аспирина и прочих антикоагулянтов);

— искусственная вентиляция легких длительностью более 48 часов;

— операции на аорте по поводу аневризмы Аневризма — расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца вследствие патологических изменений их стенок или аномалии развития

— прием системных ГКС ГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) — лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых — угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.

в/в или внутрь более 40 мг/сут. (по данным отдельных авторов более 250 мг в гидрокортизоновом эквиваленте);

— острый инфаркт миокарда;

— состояние после обширных нейрохирургических операций;

— любой вид острой недостаточности (печеночная , почечная, легочная, сердечно-сосудистая).

Теория о болезни Дьелафуа, как одной из причин острой язвы желудка с кровотечением, противоречива. Возможной ее причиной является необычно извитая и расширенная артерия подслизистого слоя желудка. При этом даже целенаправленное исследование, как правило, не обнаруживает признаков васкулита Васкулит (син. ангиит) — воспаление стенок кровеносных сосудов

, атеросклероза или сформированной аневризмы Аневризма — расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца вследствие патологических изменений их стенок или аномалии развития

. Соседние вены и сосуды среднего калибра напоминают картину артериовенозных аномалий — ангиодисплазий.

Причиной язвенного кровотечения в основном является чисто местный язвенный некротический процесс при обострении заболевания с поражением сосуда. В некоторых случаях атеросклеротические поражения сосудов приобретают самостоятельное значение в качестве причины язвенного кровотечения. При этом обнаруживаются, по-видимому являющиеся вторичными, изменения сосудов типа продуктивного эндартериита Эндартериит — воспаление внутренней оболочки артерии, проявляющееся ее разрастанием и сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями кровоснабжения соответствующих органов или частей тела.

, эндофлебита Эндофлебит — воспаление внутренней оболочки вены

, иногда с тромбозом сосудов. Развитию кровотечения благоприятствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

3. Острые язвы ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Прием НПВП чаще приводит к образованию хронических язв желудка. Многими авторами по отношению к таким язвам и другим процессам, ассоциированным с приемом НПВП, применяется термин "НПВП-ассоциированная гастропатия". Однако в отдельных случаях, на фоне тяжелой интеркуррентной патологии, прием НПВП прямо провоцирует развитие стрессовых язв и усугубляет кровотечение из них.

В качестве этиопатогенетических факторов развития НПВП-гастропатии рассматриваются следующие:

— локальное раздражение слизистой оболочки желудка (СОЖ) и последующее образование язвы;

— ингибирование синтеза простагландинов (ПГЕ2, ПГI2) и их метаболитов простациклина и тромбоксана А2 в СОЖ, выполняющих функцию цитопротекции;

— нарушение кровотока в слизистой оболочке на фоне предшествующего повреждения эндотелия сосудов после приема НПВП.

Топический повреждающий эффект НПВП проявляется тем, что спустя некоторое время после введения этих препаратов наблюдается повышение проникновения ионов водорода и натрия в слизистую оболочку. НПВП подавляют продукцию простагландинов не только в очагах воспаления, но и на системном уровне, поэтому развитие гастропатии – своеобразный запрограммированный фармакологический эффект этих препаратов.

Предполагается, что НПВП через провоспалительные цитокины могут вызывать апоптоз Апоптоз — запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.

эпителиальных клеток. При применении этих препаратов поражается гидрофобный слой на поверхности СОЖ, обедняется состав фосфолипидов и снижается секреция компонентов желудочной слизи.

В механизме ульцерогенного действия НПВП важную роль играет изменение перекисного окисления липидов. Образующиеся продукты свободнорадикального окисления обусловливают поражение СОЖ и разрушение мукополисахаридов.

Кроме того, НПВП имеют определенное влияние на синтез лейкотриенов, снижение числа которых приводит к уменьшению количества слизи, обладающей цитопротективными свойствами. Снижение синтеза простагландинов приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером СОЖ от агрессивных факторов желудочного сока.

При приеме НПВП снижается уровень простациклина и оксида азота, что неблагоприятно сказывается на кровообращении в подслизистом слое ЖКТ и создает дополнительный риск повреждения СОЖ и ДПК. Изменение баланса защитных и агрессивных сред желудка приводит к формированию язв и развитию осложнений: кровотечения, перфорации, пенетрации.

Острая язва желудка, осложненная кровотечением, встречается у пациентов с гипергастринемией, гиперкальциемией (единичные случаи).

Эпидемиология

Возраст: кроме детей младшего возраста

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

– не более, чем 4 на 1 млн населения в год).

Стрессовые поражения слизистой желудка (не только язвы, но и подслизистые петехии Петехия — пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1-2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием

и некровоточащие эрозии) выявляются эндоскопически у 75-100% пациентов, находящихся в ОРИТ ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

, в первые 24 часа после поступления. Только 6-10% выявленных поражений слизистой желудка (до 30% язв) сопровождаются кровотечением, которое определяется как хотя бы один эпизод кофейной гущи или мелены, полученной при промывании желудка или после клизмы (вне зависимости от того снижался гематокрит или нет). Только 2-5% пациентов со стрессовыми поражениями слизистой имеют кровотечения, требующие гемотрансфузии.

1. Установлено, что около 50% язв, связанных с приемом НПВП, осложняются кровотечением.

2. Около 80% язвенных кровотечений останавливаются спонтанно и около 20% продолжаются или рецидивируют после остановки.

3. Около 80% рецидивов кровотечений возникают в первые 3-4 дня.

4. До 10% рецидивов кровотечений приводят к смерти (0,5% — у лиц моложе 60 лет, 20% – старше 80 лет).

Частота развития гепатогенной гастропатии Гастропатия — общее название заболеваний желудка.

при циррозе печени составляет 50-60%, гастродуоденальных язв — от 5,5 до 24%. Это в 2,6 раза превышает распространенность язвенной болезни желудка и ДПК среди остального населения.

Болезнь Дьелафуа является относительно редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Кровотечения возобновляются у 18-100% пациентов — это отличительная черта заболевания. Кровотечение тяжелой степени отмечается более чем у трети больных.

Факторы и группы риска

I. Для стрессовых язв желудка и для стресс-индуцированных повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были сформулированы перечисленные ниже факторы риска (согласно ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors, 1998, с дополнениями и изменениями от 2012 г.)

— коагулопатия (в том числе — вызванная лекарственными препаратами) со следующими показателями: количество тромбоцитов <50 000 мм 3 , INR (МНО Международное нормализованное отношение (МНО) — лабораторный показатель, определяемыйе для оценки внешнего пути свертывания крови

) > 1,5 или PTT (частичное тромбопластиновое время) > 2 нормальных показателей;

— дыхательная недостаточность: механическая вентиляция (ИВЛ) ≥ 48 часов.

— повреждения спинного мозга;

— множественные травмы : травма более чем одной области тела;

— печеночная недостаточность: уровень общего билирубина > 5 мг/дл, АСТ > 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе) или ALT> 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе);

— частичная резекция Резекция — хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.

— черепно-мозговая травма с комой и оценкой по шкале Глазго ≤10 или с невозможностью выполнять простые команды;

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Бактерия которая вызывает язву желудка

— трансплантация печени или почек;

— язвенная болезнь желудка в анамнезе или кровотечения в течение года до поступления в ОРИТ ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

— сепсис или септический шок, с поддержкой гемодинамики вазопрессорами и/или положительной гемокультурой или клинически подозреваемой инфекцией;

— пребывание в ОРИТ ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

— скрытое или явное кровотечение длительностью более 6 дней;

— терапия кортикостероидами вне зависимости от пути введения.

Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, всех пациентов можно разделить на следующие группы по степени риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт:

— в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя;

— множественные (более 2-х) факторы риска.

2. Умеренный риск (1-2 фактора риска):

— возраст старше 65 лет;

— высокая доза НПВП;

— в анамнезе имеется неосложненная язва;

— одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе — в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.

3. Низкий риск: отсутствие факторов риска.

Прием НПВС повышает риск развития кровотечения в 2,74 раза; при возрасте более 50 лет — в 5,57 раза; при ранее имевшихся эпизодах кровотечения или при приеме глюкокортикоидов — в 4,76 раза; при сочетании НПВС с антикоагулянтами — в 12,7 раза.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

У пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляются гематемезис Гематемезис — рвота кровью или с примесью крови к рвотным массам; возникает при желудочном кровотечении.

, мелена Мелена — выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.

Подробно , а также дополнительно симптомы и признаки гиповолемии Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.

Признаки гиповолемии Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.

— снижение артериального давления (систолическое или среднее) более чем на 20 мм рт. ст., лежа, или более чем на 10 мм рт. ст., сидя;

— учащение пульса более чем на 20/мин.;

— снижение гемоглобина более чем на 20 г/л.

Кофейня гуща, мелена Мелена — выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.

Подробно , примесь крови в аспирате из желудка по зонду, положительные пробы на кровь в стуле подтверждают факт кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества ("кофейная гуща") — формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определенно проксимальнее илеоцекального Илеоцекальный — относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.

соустья. Следует иметь в виду, что мелена Мелена — выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.

Подробно может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого стула серо-черного цвета.

При повышенной перистальтике ЖКТ (например, стимуляция прозерином) и снижении кислотообразующей функции желудка мелена Мелена — выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.

Подробно может содержать примесь свежей неизмененной крови, что также может стать причиной диагностической ошибки.

Ректальное кровотечение неизмененной кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения толстая, прямая кишка или анальное отверстие. Однако следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может проявляться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизмененной кровью, особенно при наличии признаков гиповолемии Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.

, следует исключить кровотечение из желудка или ДПК.

Если пациенты прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует рассмотреть возможность аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.

Диагностика

Предварительное введение назогастрального зонда для эвакуации сгустков крови и повышения точности эндоскопии не получило всеобщего признания.

), которая должна быть по возможности выполнена в самые ранние сроки (в первые сутки с момента поступления). Эндоскопическое исследование выполняется под бензодиазепиновой седатацией, но если пациента рвет большим количеством крови, то возможно применение общей анестезии с эндотрахеальной интубацией трубкой с манжетой.

В случае, когда крови в желудке оказывается слишком много для проведения адекватного осмотра, необходим лаваж Лаваж — промывание какой-либо полости тела (например, ободочной кишки или желудка) водой или лекарственным раствором

проводится с введением литра воды через канал. Благодаря этому сгустки будут разбиты и затем их нетрудно удалить через трубку, установленную в соответствующем положении.

должна быть выполнена в экстренном порядке всем пациентам группы риска, имеющим клинику кровотечения из верхних отделов ЖКТ, необъяснимое падение гемоглобина (у детей — гематокрита) или положительные пробы на скрытую кровь в стуле.

Лабораторная диагностика

Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, КЩС КЩС — кислотно-щелочное состояние — баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Информация о препаратах

Госпитализация

Профилактика

Профилактика до вмешательства

Своевременное выявление пациентов групп риска и адекватная терапия (предоперационная подготовка) пациентов групп риска перед плановыми вмешательствами.

Специфическая профилактика у пациентов после вмешательств или у экстренных пациентов

— уремия Уремия — патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности; обычно проявляется слабостью, апатией, ступором, гипотермией, артериальной гипертензией

— гипофосфатемия Гипофосфатемия — пониженное содержание неорганических соединений фосфора в сыворотке крови; сопровождается наклонностью к остеопорозу и остеомаляции, нарушениями функции центральной нервной системы

— детский возраст до 4 лет.

Ранее являлся основным фармагентом для пациентов, которые могут есть самостоятельно. Вводится в зонд каждые 6 часов пациентам, которые не могут принимать пищу самостоятельно. В последнее время применяется только при наличии противопоказаний к Н2-блокерам и ИПП.

— гиперчувствительность к ранитидину или любому другому компоненту препарата;

— детский возраст (до 12 лет);

— с осторожностью: почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени с портосистемной энцефалопатией в анамнезе, острая порфирия Порфирия — общее название наследственных болезней, обусловленных нарушением обмена порфиринов и синтеза гема

(в том числе — в анамнезе).

— возможное (но необязательное) развитие толерантности к препарату через 48 часов после начала терапии у отдельных пациентов;

— риск развития внебольничной пневмонии у пациентов, получающих одновременно Н2-блокеры и энтеральное питание, немного выше, чем у пациентов, получающих только энтеральное питание (в среднем на каждых 25 пациентов с кровотечением из острой язвы желудка, принимающих Н2-блокеры, приходится один пациент с развившейся пневмонией);

— побочные эффекты со стороны центральной нервной системы;

— тромбоцитопения Тромбоцитопения — пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови

— остеопороз Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истонченном, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов

с риском развития переломов у пожилых или предрасположенных к этому пациентов;

— развитие клостридиальной инфекции в ЖКТ.

Некоторые авторы считают преимущество ИПП перед Н2-блокерами неоспоримым (хотя бы вследствие угнетения ИПП базальной секреции) и оценивают эффективность их применения по сравнению с Н2-блокерами как 6,6 против 1,3. Однако, с учетом соотношения цены препаратов, неясной пока сравнительной эффективности их применения, частоте и выраженности побочных действий и малой исследованности применения в/в форм ИПП для медикаментозной профилактики, вопрос о преимуществах все еще остается открытым.

Существует мало исследований по в/в введению ИПП с целью профилактики.

— головная боль, диарея, запор, боль в животе, тошнота;

— вазопрессоры, применяемые для поддержания АД, должны вводиться с осторожностью, так как увеличивают мезентериальную ишемию и, поднимая АД, усиливают кровотечение;

— гормоны и НПВП должны быть отменены или (в случае невозможности отмены) скорректированы по дозе, частоте и пути приема.

1. Плановая эндоскопия в целях профилактики/контроля рецидива нецелесообразна.

2. Терапия (медикаментозная профилактика) не должна продолжаться после выписки пациента (амбулаторное лечение).

3. Медикаментозная профилактика не должна проводиться пациентам с низким риском.

4. Раннее адекватное кормление, сестринский уход, стимуляция ЖКТ — являются основными методами профилактики. Не следует делать упор только на медикаментозную профилактику.

5. Мизопростол не рекомендуется в качестве препарата медикаментозной профилактики.

6. Не выявлено пока разницы в смертности, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или в частоте возникновения внутрибольничных пневмоний между группами пациентов, у которых применялись ИПП и Н2-блокеры.

7. Целевой уровень рН желудка при профилактике определен как 4 и более.

Источник: http://diseases.medelement.com/disease/%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%8F-%D1%81-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC-k25-0/12222

Ссылка на основную публикацию